Kiitokset ensinnäkin järjestäjille, jotka antoivat minulle mahdollisuuden kertoa päivän teeman, kohtaamisten, herättämistä ajatuksista. Kun kuulin tästä teemasta minulle heräsi halu kertoa teille kokemuksistani ja ajatuksistani koskien haastattelua eli ensikohtaamista potilaan ja analyytikon välillä. Haluan vähän avata tuota otsikkoani: ”Fiktioista faktoihin”. Haastatteluun tulevalla voi tietysti olla kaikenlaisia epäilyksiä, kysymyksiä, toiveita ja pelkoja koskien analyysia. Tulen tässä esittämään joitain toteutumattomia pelkoja, joita ollaan päästy sitten hoidossa useimmiten tutkimaan. Tällöin potilas on kokenut analyysia koskevien fiktioidensa vaihtuneen faktoihin. Puhun analyytikoista ja analyysista mutta voisin useimmiten puhua yhtä hyvin terapeutista ja terapiasta. Tulen tässä puhumaan myös suulla suuremmalla, eli esityksessäni kuuluvat varsinkin Pentti Ikosen, Juhani Hirvaksen ja Veikko Tähkän äänet.
Asioilla siis on niille antamamme merkitys, niin myös analyytikolla potilaalle. Toiveet analyytikkoa kohtaan heräävät jo siinä vaiheessa, kun potilas ajattelee ottavansa analyytikkoon yhteyttä. Kaikille on tuttu tilanne, jossa soitamme jollekulle, jota emme ole aiemmin tavanneet. Muodostamme hänestä jonkinlaisen mielikuvan. Se voi olla hyvinkin yksityiskohtainen, toisinaan taas epämääräisempi. Tavatessamme kyseisen henkilön saatamme yllättyä kun hän ei vastaakaan fiktiivistä mielikuvaamme. Huomaamme liittäneemme, siirtäneemme häneen jotain ylimääräistä, tavallisesti alun perin jostain toisesta ihmisestä. Tätä ylimäärää voidaan kutsua tunteen siirroksi eli transferenssiksi. Se määräytyy omasta historiastamme vaikka emme sitä pystyisikään jäljittämään. Voimme siirtää tunteitamme ja mielikuviamme puhelukumppaniimme jostakusta, joka on ollut meille jollain tavalla tärkeä pari tuntia, pari vuotta, tai pari vuosikymmentä sitten.
Ryhtymättä tarkempaan transferenssikäsitteen analyysiin tässä riittää toteamus, että sillä on sekä laaja että rajatumpi merkitys. Laajasti käsitettynä transferenssia ovat kaikki potilaan tunteet analyytikkoa kohtaan. Esim. mikäli olemme varhaisissa ihmissuhteissamme tottuneet siihen, että meitä rakastetaan me odotamme sitä elämässämme muiltakin. Tällöin transferenssi laajenee jo kuvaamaan yleistä ihmisiin suhtautumista. Tässä käytän transferenssia rajatummassa merkityksessä; transferenssi merkitsee toteutumattomia lapsenomaisia toiveita ja tunteita. Tällöin voidaan puhua regressiivisestä transferenssista. Nämä transferenssitoiveet tekevät meistä siis lapsellisempia. Tämä pätee sekä aikuisiin että lapsiin; lapsetkin voivat olla lapsellisempia. Ellemme ole saaneet aikanaan jollekin tärkeälle toiveellemme tyydytystä, voi tämän tyydytyksen nälkä säilyä läpi elämän. Esim. jos olemme kokeneet, ettei meitä ole tarpeeksi rakastettu, hyväksytty, ihailtu tms. me kohdistamme nämä täyttymättömät toiveemme herkästi jokaiseen uuteen ihmiseen: Kunpa tämä ihminen rakastaisi minua.
Näin haastateltavan mieli toimii siis jo siinä vaiheessa, kun hän ottaa ensi kerran yhteyttä analyytikkoonsa: Jospa tämä ihminen nyt täyttäisi toteutumattomat toiveeni. Ja koska potilas tulee nimenomaan hoitoon hän yleensä silloin kohdistaa analyytikkoonsa tunteita, jotka ovat aikoinaan kohdistuneet häntä hoitaneisiin aikuisiin, tavallisesti äitiin. Tällöin potilas odottaa –yleensä tiedostamattaan-, että analyytikko ottaisi sellaisen vanhemman roolin, johon potilas on tottunut. Tällöin analyysisuhteen ja analyytikon tulisi potilaan mielestä toistaa niitä lapsenomaisia vuorovaikutusmalleja, jotka ylläpitävät potilaan lapsenomaisuutta. Esim. potilas, joka on tottunut siihen, että äiti on ollut ylihuolehtiva, odottaa ylihuolehtimista jossain muodossa analyytikoltaankin.
Nämä odotukset ovat vain osa haastateltavan analyytikolle asettamista odotuksista. Hän odottaa myös, että analyytikko olisi sellainen vanhempi, joka auttaisi häntä kehittymään niissä kehitystehtävissä, joissa hänen vanhempansa eivät ole pystyneet häntä auttamaan. Veikko Tähkän (1993) termein potilas odottaa analyytikon toimivan tällöin nk. kehitysobjektina; ihmisenä, jonka avulla hänen jossain suhteessa pysähtynyt kehityksensä voisi jatkua. Tavallisesti hoidon aikana analyytikon merkitys transferenssin kohteena vähenee ja kehitysobjektina lisääntyy. Menneisyys menettää yhä enemmän otettaan nykyelämästä. Tämä tapahtuu ennen kaikkea transferenssitulkintojen avulla. Kun potilaalle tulee selvemmäksi, ettei analyytikko olekaan esim. äidin tai isän kaltainen hänessä herää kysymys: Minkälainen analyytikko sitten on? Onko hän jotain, jollaista en olekaan aiemmin kohdannut? Varmuus analyytikon tuntemisesta vaihtuu uteliaisuudeksi. Transferenssitoiston helpottuessa esiin kuoriutuu –toivottavasti- potilaan kehitystä tukeva ihminen. Tässä vain muutamia ajatuksia kehitysobjektista. Ajattelen, että haastatteluissa potilas ei ole vielä antanut analyytikolle oikeutta hoitaa itseään. Tämän oikeuden analyytikko saa vasta, kun sovitaan hoidon aloittamisesta.
Veikko Tähkän (1993) mukaan tärkeänä osana kehittymishalua on vanhemman ihannointi. Samaistuminen ihannoituun vanhempaan antaa kehittyvälle ihmiselle –oli tämä minkä ikäinen tahansa- voimakkaan halun siirtyä vallitsevasta tutusta ja turvallisesta kehitysvaiheestaan seuraavaan, mikä on luonnollisesti täynnä epävarmuuksia ja pelkoja. Keskusteltaessa yleisinhimillisestä kehittymisen tarpeesta tämä ihannoidun objektin tarve jää toisinaan vähälle huomiolle. Näin myös analyysissa, jossa potilaan tarvitsee saada ihannoida analyytikkoaan. Tämä ei ole patologista, päinvastoin kehitystä edistävää. Ollessaan tämän kehityksen kannalta tärkeän ihannoinnin kohteena analyytikon vaatimattomuus ei todellakaan ”kaunista”; potilas tarvitsee jonkin aikaa tämän kokemuksen. Mikäli analyytikko kokee ihannoinnin vaivauttavana, hän saattaa vaatimattomuuttaan ja ymmärtämättömyyttään aiheuttaa potilaalleen suuren pettymyksen. Kun analyytikko toimii potilaalle kehityksellisenä ”johtotähtenä” ja jos tämä ”tähti” kieltäytyy ”loistavuudestaan” analyytikon merkitys lupaavan kehityksen edustajana himmenee ja tilalle voi tulla potilaan epätoivo tulevaisuudestaan.
Nyt lyhyesti neuroosia vaikeammin häiriintyneiden potilaiden hoidosta: Hoidon edetessä edellä kuvattu alun kokonaisvaltainen ihannointi muuttuu tavallisesti analyytikon joidenkin ominaisuuksien arvostamiseksi. Tämä kehityksen palveluksessa oleva ihannointi on syytä erottaa siitä ihannoinnista, minkä tarkoituksena on poistaa samaan objektiin kohdistuvat aggressiot, jotka uhkaavat tuhota hyvän objektin. Jälkimmäinen ihannointi on ”posketonta” ja sen epärealistisuus on silmiinpistävää, usein jo haastattelussa. Tällainen idealisointi on tuttua rajatilapotilailla. Toisinaan kuulee käsityksestä, että rajatilapotilaan pelkona on sisäisen objektikuvan muuttuminen musta-valkoisesta harmaaksi. Tämä ei kuitenkaan vastaa rajatilapotilaan kokemusta , sillä objektikuvan harmaantuessa potilas on jo pystynyt tunne-elämässään kehittymään joko-tai –kokemusmaailmasta sekä-että –kokemistapaan, eli integroimaan hyvän ja pahan, rakkauden ja vihan. Harmaassahan jo valkoinen ja musta ovat yhdessä. Vaarana ei siis ole musta-valko -kuvan sijaan objektikuvan ”harmaantuminen”, vaan vielä dikotomisen joko-tai-kokemistavan mukaisesti hyvän objektin tuhoutuminen. Joko hyvä tai huono. Tarkastelematta tässä sen enempää neuroottisia kuin rajatilatransferensseja voidaan sanoa, että analyysissa joudumme hitaasti ja vaivalloisesti kaivamaan esiin neuroottiset transferenssit, mutta rajatilatransferenssit tulevat meille yllättäen ”päin kasvoja”. Varhainen ei ole välttämättä kliinisesti syvemmällä kuin kehittyneempi.
Yleensä hoidon alkuvaiheessa analyytikkoon kohdistuvat toiveet ovat pinnalla. Mutta toisinaan voivat myös pelot herätä: Eihän tämä uusi ihminen kuitenkaan vastaa toiveisiini. Tavallisesti neuroottistasoisten potilaiden suhtautuminen analyytikkoon alkaa positiivisissa merkeissä, negatiivisten seuratessa suhteen tiivistyessä. Vaikeammin häiriintyneiden potilaiden kohdalla tilanne on usein toinen: suhtautuminen analyytikkoon saattaa vaihdella suuresti jo haastatteluvaiheessa, jolloin haastattelun kaoottisuus ja joskus jopa mahdottomuus kuvastaa usein haastateltavan sisäisen maailman kaoottisuutta. Tällöin haastateltava saattaa yrittää muuttaa haastattelun jo hoidoksi, jolloin selkeän anamneesin saanti on vaikeaa. Mitä tärkeämmästä toiveesta on kyse, sitä ehdottomampi on vaatimus sen tyydyttämisestä: Sinun täytyy tyydyttää tarpeeni! Ei niin, että pelkästään toivoisin. Ja tällainen aiemmin täyttymätön toive voi olla niin pakottava, että potilaan on vaikea ottaa huomioon todellisuutta, esim. sitä, että analyytikko on vain ammatti-ihminen, joka analysoi työkseen. Pahasti traumatisoituneelle ja pakonomaisesti esim. hoivaamista vaativalle potilaalle joudumme joskus sanomaan: Ikävä kyllä, en ole sinun äitisi.
Freud kirjoittaa (1911), että fantasiamaailma on kuin luonnonsuojelualue, jonka tehtävänä on säilyttää maan alkuperäinen, luonnollinen tila (s.222). Pyrimme tietoisissa ja varsinkin piilotajuisissa fantasioissamme säilyttämään hyvin varhaisetkin suhteemme objekteihimme. Joillakin tämä toive on niin pakottava, että he eivät hyväksy sitä, että luonnonsuojelualue on vain osa heidän maailmaansa, vaan vaativat totaalista tyydytystä. Rajallisen luonnonsuojelualueen olisikin oltava rajaton paratiisi. Janine Chasseguet-Smirgel kirjoittaa tarpeesta luoda uudelleen elämämme alussa vallinnut tila, missä ei ole frustraatioita. On tämä tila sitten joskus ollut realiteetti tai myöhemmin kehittynyt fantasia, niin äidistä vielä eriytymätön ihminen kokee, että hänen kaikki tarpeensa on tällöin tyydytetty. Menetettyämme eriytymisen myötä tämän illuusion tavoittelemme sitä läpi elämämme ”kadotettuna paratiisina”. Sisällytämme sen tavoitttelun myös ihanneminäämme, johon pyrimme sitä koskaan saavuttamatta. Emme koskaan täysin yllä ihanteisiimme. Sijoitamme tämän täydellisen tyydytyksen illuusion myös ideologioihin, joihin palaan myöhemmin.
Haastattelussa tapahtuvat ensitapaamiset ovat hyvä mahdollisuus rakentaa ja vahvistaa yhteistyösuhteen tietoisia puolia. Tämän suhteen luomisessa ja vahvistamisessa ei ole syytä väheksyä tietoista tiedon antamisen osuutta, varsinkaan näin hoitosuhteen alussa. Terapeuttisen yhteistyösuhteen luominen ei ole pelkästään potilaasta kiinni, vaan oleellista on myös, miten analyytikko tukee tätä funktiota. Terapeuttinen yhteistyösuhde heikentyy varsinkin negatiivisen transferenssin ollessa voimakkaimmillaan –tällöin potilasta ei voisi yhteistyö vähempää kiinnostaa. Mikäli työsuhde on kuitenkin riittävän vakaa, se mahdollistaa negatiivisen transferenssinkin työstämisen, mikä muuten saattaisi uhata koko hoitosuhdetta. Niin tärkeä kuin tietoinen työsuhde onkin, niin vaarana sen korostamisessa saattaa olla hoitosuhteen älyllistäminen rationaaliseksi suhteeksi sivuuttamalla suhteen piilotajuiset, irrationaaliset puolet. Tietoisella tiedon antamisella ei poisteta esim. potilaan tiedostamatonta tarvetta pelätä. Yhteistyösuhteessakin voi olla myös tiedostamattomia puolia. Ignes Sodré (1990) puhuukin tiedostamattomasta anti-terapeuttisesta yhteistyösuhteesta. Esimerkistä käyköön potilas, jonka tärkeimmäksi hoitomotivaatioksi paljastui vuosien hoidon jälkeen halu päästä tunteistaan eroon. Tässä toiveessaan hän joutui tietysti pahasti pettymään.
Terapeuttisen yhteistyösuhteen luominen asettaa erityiset vaatimuksensa lapsianalyyseihin. Lasten hoidoissa yhteistyösuhde voi lopahtaa aikuisia helpommin negatiivisen transferenssin ja lapsen luontaisen impulsiivisuuden vuoksi. Tällöin on oleellisen tärkeää, että työsuhde myös vanhempien, mahdollisten hoitajien ja opettajien kanssa on kunnossa. Ilman heidän tukeaan hoito voi olla tuomittu epäonnistumaan. Esimerkkinä tästä omat yritykseni tehdä terapiaa lasten- ja nuorisokodeissa, joissa itse en etukäteen huolehtinut tarpeeksi terapiassa käyvien lasten kotiosastojen henkilökunnan valmentamisesta tukemaan hoitoja. Oli liikaa vaadittu, että lapset olisivat itse pystyneet huolehtimaan terapiaan tulemisestaan. Mikäli kuitenkin lapsi kokee hoidon auttavan hän voi hyvinkin alkaa pitää ajoista itsekin huolta. Jotkut lapset suhtautuvatkin analyysityöhön hyvin luontevasti.
Kohtaamisessa on aina kaksi osapuolta, siis analyytikollakin on kohdatuksi tulemisen ja kohtaamisen tarve. Kun kaksi toisilleen tuntematonta ihmistä kohtaa, epävarmuuksilta, jännityksiltä, peloilta ei voi välttyä. Ei varsinkaan haastattelussa, jossa molemmat ovat arvioitavana. Wilfried Bion on ilmaissut asian siten, että potilaan ja analyytikon kohdatessa huoneessa on kaksi kauhuissaan olevaa ihmistä. Analyytikko joutuu kysymään itseltään: Olenko valmis sitoutumaan tämän potilaan hoitoon mahdollisesti vuosikausiksi? Olenko valmis tämän potilaan kanssa menemään oman sieluni syövereihin? Kuinka syvälle tämä potilas minut vie? Hän joutuu myös miettimään, kuka potilas kulloinkin hänelle itselleen on. Onko hän analyytikon toteutumattomien tarpeiden, esim. seksuaalisten ja/tai narsististen tarpeiden tyydyttäjä? On todettu, että ne analyytikot, jotka eivät ole ammatillisessa vuorovaikutuksessa kollegoiden kanssa syyllistyvät muita helpommin rikkomaan epäeettisesti hoidon rajoja. Lisäksi analyytikon riittävä tyydytys hoitosuhteiden ulkopuolisissa ihmissuhteissa tarjoaa hyvän vastalääkkeen potilaiden mahdolliselle hyväksikäytölle. Näin analyytikko voi saada tyydytyksensä kehitysobjektina olemisesta, jossa toteutuu nk. generatiivinen rakkaus, eli vanhemman sukupolven yleisinhimillinen rakkaus nuorempaa kohtaan. Analyysissa tämä ilmenee tyydytyksenä potilaan kehittymisestä.
Olen nyt kertonut minkälaisia toiveita ja pelkojakin haastatteluun tulevat ihmiset saattavat analyytikkoonsa kohdistaa. Ajatellen esitykseni otsikkoa: ”Fiktioista faktoihin” en usko, että kuva analyytikosta koskaan tulisi täysin realistiseksi. Eli jotkut fiktiot ja transferenssielementit jäävät kyllä elämään. Seuraavaksi joistakin haastatteluissa esiin tulleista analyysiä koskevista kysymyksistä ja peloista.
Juha Ruokolainen